Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Управление ЗАГС

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 23

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия | | № | | , |

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ 
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления (изменения) в запись актов гражданского состояния:
1. Запись акта о (об) | | № |

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с  
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	.

2. Запись акта о (об) | | № |

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с  
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	.

3. Запись акта о (об) | | № |

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с  
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	.

4. Запись акта о (об) | | № |

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с  
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

исправить (изменить) на  
(указать сведения после исправления (изменения)
	.

Причина исправления/изменения:  

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
Место жительства |

Отношение к военной
службе
(отметить знаком V)

| | | военнообязанный | | невоеннообязанный
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:  

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)