Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Управление ЗАГС

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 16

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка 
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления 
об установлении отцовства)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

имя ^1  

отчество ^1  

пол (отметить знаком V): | | мужской

| | женский

дата рождения | « | | » | | 20 | | г.
место рождения  

запись акта о рождении № | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

имя матери ^2  

отчество матери ^2  

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
Гражданство |
Национальность |
Место жительства |
Документ, удостоверяющий личность | | |
| | (наименование) |
| серия | | № | | , | |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | .
| | | | (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка 
в брак с его матерью после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)